一、全科

1 社区常见病、多发病的诊疗及适宜的会诊/转诊

2高血压、糖尿病、COPD、冠心病、脑血管疾病等社区慢病的

3社区健康人群与高危人群的健康管理，包括疾病预防筛查与咨询

4社区重点人群保健：为65岁以上老年人（常住居民）预约免费体检、提供健康指导服务。

5群体与个体的健康教育

二、慢病管理

高血压患者健康管理

服务对象：辖区内35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者。

服务内容：

1.筛查：对辖区内35岁及以上常住居民，每年免费测量一次血压（非同日三次测量）；高危人群每半年测量一次血压，同时给予生活方式指导；进行高血压的确诊及治疗。

2.随访评估：每年要提供至少4次随访，相关随访记录及时录入居民健康档案。

3.分类干预：分3种情况进行干预

4.健康体检：对确诊的原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康体检。

糖尿病患者健康管理

服务对象：辖区内35 岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。

服务内容：

1.筛查：对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导；进行糖尿病的确诊及治疗。

2.随访评估：对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次随访，相关随访记录及时录入居民健康档案。

3.分类干预：分3种情况进行干预

4.健康体检：对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检。

三、家庭医生签约服务：

全科医生对签约居民全程管理，引导患者首诊在基层，向社区居民提供基本 和健康管理，建立并使用家庭、个人健康档案，了解患者个人健康档案、既往病史、目前疾病诊疗情况，根据居民健康状况提供适宜的转诊建议，使居民得到合理、便捷的医疗。目前我们的医疗协作单位有：华中科技大学同济医学院附属协和医院、武汉市第三医院光谷院区、梨园医院等。

四、提供上门 ：

1.在具备上门 能力和确保家庭医疗安全的前提下，按照相关政策法规执行。

2.由签约居民或其家属对家庭医生提出上门要求，双方提前预约上门时间、地点。

3.上门主要针对年老体弱、行动不便、无人照料的签约居民。

4.患危急重症者由急诊科或急救中心出诊，请拨打校医院急诊“87541120”或急救中心“120”。

5.家庭医生团队上门 ：必须是适合居家操作、无医疗风险的项目。目前开展的项目：疾病问诊、上门体检、伤口换药、更换导尿管、褥疮护理指导、疾病咨询及健康指导、家庭药箱指导、新生儿上门访视、产后上门访视。严禁上门实施输液等侵入性治疗。

6.为保障医疗安全，上门 人员至少为2人，出诊费用、 费用、药品费用按照《武汉市 物价标准》收取。